Gesetzliche Rahmenbedingungen der Pflegeversicherung

Hintergrundinformationen:

  • Die soziale Pflegeversicherung gibt es seit 1995.
  • Sie ist eine tragende Säule der Sozialversicherung und regelt sämtliche Inhalte zum Thema Pflege
  • Eigenständiger Zweig der Sozialversicherung (§ 1 Abs. 1 SGB XI)
  • Sie bietet 71 Millionen Menschen Schutz und sie ist einePflichtversicherung.[1]
[1]https://www.bundesgesundheitsministerium.de/themen/pflege/online-ratgeber-pflege/die-pflegeversicherung.html

Leistungsumfang nach Hilfebedarf (Pflegegrade)

Der Umfang der Leistungen richtet sich nach dem Bedarf an Hilfe und Unterstützung. Der Hilfebedarf wird in sogenannte Pflegegrade erfasst und unterschieden. Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) sagt dazu: „Wann und welche Leistungen Pflegebedürftige aus der Versicherung bekommen, hängt von der Dauer der Pflegebedürftigkeit, vom Pflegegrad und der Art der Pflege ab. Braucht jemand nur Hilfe beim täglichen Waschen und Einkaufen? Kann die Person sich gut orientieren? Kann sie zu Hause wohnen oder braucht sie rund um die Uhr Betreuung in einem Pflegeheim? Je nach Umfang des Hilfebedarfs gibt es verschiedene Pflegegrade.“[1] Bis 2017 hieß der Begriff noch „Pflegestufen“.

[1]https://www.bundesgesundheitsministerium.de/themen/pflege/online-ratgeber-pflege/die-pflegeversicherung.html

Grundsätze der Pflegeversicherung

Selbstbestimmung

„Die Pflegeversicherung gibt dabei den Pflegebedürftigen die Möglichkeit, selbst zu entscheiden, wie und von wem sie gepflegt werden wollen. Sie haben die Wahl, ob sie Hilfe von professionellen Fachkräften in Anspruch nehmen oder aber Geld beziehen wollen, welches sie den pflegenden Angehörigen als finanzielle Anerkennung geben können. Oberstes Ziel ist es, den pflegebedürftigen Menschen weitestgehend ein selbstbestimmtes Leben zu ermöglichen.“[1]

[1]https://www.bundesgesundheitsministerium.de/themen/pflege/online-ratgeber-pflege/die-pflegeversicherung.html

Ziel der Pflegeversicherung

„Die Pflegeversicherung hat die Aufgabe, Pflegebedürftigen Hilfe zu leisten, die wegen der Schwere der Pflegebedürftigkeit auf solidarische Unterstützung angewiesen sind.“ (§ 1 Abs. 4 SGB XI)

Ambulant vor Stationär – Vorrang der häuslichen Pflege (§ 3 SGB XI)

„Die Pflegeversicherung soll mit ihren Leistungen vorrangig die häusliche Pflege und die Pflegebereitschaft der Angehörigen und Nachbarn unterstützen, damit die Pflegebedürftigen möglichst lange in ihrer häuslichen Umgebung bleiben können. Leistungen der teilstationären Pflege und der Kurzzeitpflege gehen den Leistungen der vollstationären Pflege vor.“[1]

[1] http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_11/__3.html

Finanzierung über Beitragszahlung von Arbeitgeber und Mitglied

1 SGB XI Abs. 6: Die Ausgaben der Pflegeversicherung werden durch Beiträge der Mitglieder und der Arbeitgeber finanziert. Die Beiträge richten sich nach den beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder. Für versicherte Familienangehörige und eingetragene Lebenspartner (Lebenspartner) werden Beiträge nicht erhoben.“[1] Dabei werden die Beiträge der sozialen Pflegeversicherung von Arbeitnehmer und Arbeitgeber größtenteils paritätisch entrichtet.

[1] http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_11/__1.html

Teilkostenversicherung

„Allerdings deckt die soziale Pflegeversicherung häufig nicht alle Kosten der Pflege ab. Den Rest tragen die Pflegebedürftigen oder ihre Familien selbst. Die Pflegeversicherung wird deshalb auch als „Teilkostenversicherung“ bezeichnet. Im Elften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) finden sich alle wichtigen Regelungen zur Pflegeversicherung.“[1]

[1]https://www.bundesgesundheitsministerium.de/themen/pflege/online-ratgeber-pflege/die-pflegeversicherung.html

Träger sind die Pflegekassen

„Träger der sozialen Pflegeversicherung sind die Pflegekassen; ihre Aufgaben werden von den Krankenkassen (§ 4 des Fünften Buches) wahrgenommen.“ (1 Abs. 3 SGB XI)

Vorrang Rehabilitation vor Pflege (§ 31 SGB XI)

Insofern es medizinisch möglich ist, die Pflegebedürftigkeit zu überwinden, zu mindern oder die Verschlimmerung zu verhüten, werden Rehamaßnahmen gewährt. (vgl. § 5 Abs. 6 SGB XI). Das SGB XI appelliert auch an die Eigenverantwortung und die Mitwirkung der Pflegebedürftigen bei Rehamaßnahmen (vgl. § 6 Abs. 2 SGB XI).

Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 29 SGB XI)

Leistungen, bei denen sich die Pflegekasse an der Kostenübernahme beteiligen sollen, müssen wissenschaftlich anerkannt und fundiert sein. Der Nutzen der erbrachten Leistungen muss also nachgewiesen sein. Das SGB XI hat daher den Grundsatz der Wirtschaftlichkeit, der im Gesetz als „Wirtschaftlichkeitsgebot“ in § 29 SGB XI geregelt ist. Dort heißt es: (1) Die Leistungen müssen wirksam und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht übersteigen. Leistungen, die diese Voraussetzungen nicht erfüllen, können Pflegebedürftige nicht beanspruchen, dürfen die Pflegekassen nicht bewilligen und dürfen die Leistungserbringer nicht zu Lasten der sozialen Pflegeversicherung bewirken.

(2) Leistungen dürfen nur bei Leistungserbringern in Anspruch genommen werden, mit denen die Pflegekassen oder die für sie tätigen Verbände Verträge abgeschlossen haben.“ [1]

[1] http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_11/__29.html

[1] http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_11/__29.html