Anspruchsberechtigung, Antragstellung und Vorversicherungszeit

Wer hat Anspruch auf Pflegeleistungen?

1. Kriterium Antragsstellung

Ein Anspruch besteht erst dann, wenn die jeweilige Leistung bei der zuständigen Pflegekasse beantragt wird und die Vorversicherungszeit erfüllt ist.

GUT ZU WISSEN:

Um Leistungen zu erhalten, muss ein Antrag gestellt werden. Die Pflegekassen haben eigene Formulare und informieren darüber

 „Versicherte erhalten die Leistungen der Pflegeversicherung auf Antrag. Die Leistungen werden ab Antragstellung gewährt, frühestens jedoch von dem Zeitpunkt an, in dem die Anspruchsvoraussetzungen vorliegen. Wird der Antrag nicht in dem Kalendermonat, in dem die Pflegebedürftigkeit eingetreten ist, sondern später gestellt, werden die Leistungen vom Beginn des Monats der Antragstellung an gewährt.“[1]

Für alle Beteiligten „(…) ist es wichtig zu verinnerlichen, dass die Leistungen der Pflegeversicherung nur auf Antrag gewährt werden (sogenanntes Antragsprinzip).“[2] Der Antrag muss in deutscher Sprache (Amtssprache) bei der zuständigen Pflegekasse schriftlich oder mündlich abgegeben werden. Das bedeutet entweder telefonisch oder persönlich in einer Filiale der Pflegekasse. Es empfiehlt sich jedoch immer, den Antrag schriftlich zu stellen, da man so einen Nachweis hat, falls es zu Widersprüchen kommt oder das Datum der Antragstellung entscheidend ist.

Der Antrag kann z.B. auch vor Ort mit einem Mitarbeiter oder einer Mitarbeiterin der Pflegekasse gestellt werden. Wenn man sich unsicher ist, ist ein direkter Besuch bei der zuständigen Pflegekasse nicht verkehrt. Häufig wird aber aus datenschutzrechtlichen Gründen die Vorlage einer Vollmacht oder eines Betreuungsausweises verlangt. Entweder man hat eine entsprechende Befugnis schriftlich erteilt bekommen oder man stellt klar, dass man das Antragsformular vom Kunden der Pflegekasse unterschreiben lässt und dass man beauftragt wurde, dieses einzuholen. Rechtlich betrachtet ist es ein Unterschied, ob man für eine andere Person einen Antrag stellt oder ob man sich selbst bei einer Antragstellung beraten lässt.

Praxistipp:

Bei der Pflegekasse kann an Stelle eines Besuches in der Filiale telefonisch erfragt werden, ob es ein Antragsformular für Leistungen der Pflegeversicherungen zum Herunterladen gibt (§ 60 Abs. 2 SGB I). Parallel zur Wartezeit in der Hotline kann man über eine Suchmaschine im Internet nach dem richtigen Antrag suchen. Dabei empfiehlt es sich folgendes einzugeben: Name der Pflegeversicherung und die Begriffe „Antrag“, „Leistungen“ „Pflegeversicherung“ und „.pdf“.

[1] § 33 Abs. 1 Satz 1 bis 3 SGB XI

[2] Wieprecht und Wieprecht-Kotzsch 2021, S. 16

GUT ZU WISSEN:

Wichtig ist, dass der Antragsteller den Antrag unterschreibt. Wird dieser vertreten, so ist dies entsprechend über Betreuerausweis oder beglaubigte Vorsorgevollmacht nachzuweisen.

2. Kriterium Vorversicherungszeit

Mitentscheidend für Ansprüche auf Leistungen der Pflegeversicherung ist die „Mindestmitgliedschaftszeit“. Laut §33 Abs. 2 SGB XI besteht ein Anspruch auf Leistungen „(…) wenn der Versicherte in den letzten zehn Jahren vor der Antragstellung mindestens zwei Jahre als Mitglied versichert oder nach § 25 familienversichert war. (…) Für versicherte Kinder gilt die Vorversicherungszeit nach Satz 1 als erfüllt, wenn ein Elternteil sie erfüllt.“[1]

      • Mindestens 2 Jahre Versicherungsschutz innerhalb der letzten 10 Jahre
      • Für Kinder: wenn Elternteil 2 Jahre Versicherungsschutz innerhalb der letzten 10 Jahre

Grundsätzliche Versicherung

Pflichtversicherte in der Pflegeversicherung sind nach §§ 20 Abs. 1, 25 SGB XI

      • Arbeiter, Angestellte und Auszubildende (§ 7 SGB VI) vgl. § 20 Abs. 1 Nr. 1 und 10, Abs. 2 SGB XI
      • Personen, die in Werkstätten für Menschen mit Behinderungen (WfBM) oder Blindenwerkstätten tätig sind (§ 226 SGB IX) vgl. § 20 Abs. 1 Nr. 7 und 8
      • Arbeitslose (Bezieher von „Hartz 4“ nach SGB II oder Arbeitslosengeld nach SGB III), vgl. § 20 Abs. 1 Nr. 2 SGB XI

Familienversicherte (§ 25 SGB XI)

      • Ehegatten oder eingetragene Lebenspartner
        (mit monatlichem Einkommen unter 470,00 Euro)
      • Kinder von Versicherten bis 18 Jahre

Privatversicherte

„Menschen, die privat krankenversichert sind, müssen sich auch privat pflegeversichern und zwar bei dem gleichen Unternehmen, bei dem sie auch krankenversichert sind.“[2] (vgl. § 23 SGB XI)

Rentner

„Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllen und diese beantragt haben, soweit sie der gesetzlichen Krankenversicherungspflicht unterliegen.“[3] Für privat versicherte Rentner gelten die gleichen gesetzlichen Grundlagen und Ansprüche, da diese einen gesonderten Vertrag mit der Krankenversicherung abschließen müssen.[4] (vgl. § 20 Abs. 1 Nr. 11 SGB XI)

[1] § 33 Abs. 2 Satz 1 und 3 SGB XI

[2] Urdze und Drozdzynski 2019, S. 89, vgl. https://www.bundesgesundheitsministerium.de/themen/pflege/online-ratgeber-pflege/die-pflegeversicherung.html

[3] Wieprecht und Wieprecht-Kotzsch 2021, S. 15

[4] Vgl. Urdze und Drozdzynski 2019, S. 89

GUT ZU WISSEN:

„Es gilt eine umfassende Versicherungs-pflicht für alle gesetzlich und privat Krankenversicherten. Alle gesetzlich Krankenversicherten sind automatisch in der sozialen Pflegeversicherung versichert, alle privat Krankenversicherten besitzen eine entsprechende Mitgliedschaft in der privaten Pflegepflichtversicherung.“[1] (vgl. § 1 Abs. 2 SGB XI)

[1] https://www.bmfsfj.de/bmfsfj/service/gesetze/pflegeversicherung-sozialgesetzbuch-sgb-xi-106750

3. Kriterium: Pflegebedürftigkeit

Vereinfacht lässt sich sagen: „Hilfe bekommt, wer Hilfe braucht“. Neben der Vorversicherungszeit und der Antragsstellung ist das ausschlaggebende Kriterium die Pflegebedürftigkeit. Sie entscheidet darüber, ob jemand überhaupt Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch nehmen darf oder nicht. Die Pflegebedürftigkeit wird vom Medizinischen Dienst (MD) festgestellt, der neutral und unabhängig von den Kranken- und Pflegekassen prüft, wie stark der Hilfebedarf ist. Je größer der Hilfebedarf, desto höher der Pflegegrad und desto unselbständiger ist die Person, bzw. desto mehr ist sie auf fremde Hilfe angewiesen.

Der Pflegegrad daher ist ausschlaggebend für die Höhe der Leistung der Pflegeversicherung. Aus dem Grund widmet sich der folgende Teil intensiver der Feststellung der Pflegebedürftigkeit.